Počet stran .......... v části I.
Celkem 0,00 Kč v části I.
| Dárce (jméno, příjmení, obec trvalého pobytu, případně obchodní firma nebo název právnické osoby, sídlo)  | Datum narození dárce / identifikační číslo, bylo-li přiděleno  | Výše peněžitého daru v Kč  | 
| Žádné údaje | ||
Počet stran .......... v části II.
Celkem 0,00 Kč v části II.
| Dárce (jméno, příjmení, obec trvalého pobytu, případně obchodní firma nebo název právnické osoby, sídlo)  | Datum narození dárce / identifikační číslo, bylo-li přiděleno  | Obvyklá cena v Kč  | Bezúplatné plnění | 
| Žádné údaje | |||
Počet stran .......... v části III.
Celkem 0,00 Kč v části III.
| Kandidát (jméno, příjmení, datum narození)  | Výše výdajů v Kč | 
| Žádné údaje | |
Počet stran .......... v části IV.
Celkem 0,00 Kč v části IV.
| Částka v Kč | Účel, na který byla použita | Je-li plnění poskytnuto za cenu nižší než obvyklou, uvede se jméno, příjmení, datum narození a obec trvalého pobytu poskytovatele, případně obchodní firma nebo název právnické osoby, sídlo a identifikační číslo, bylo-li přiděleno.  | 
| Žádné údaje | ||
Počet stran .......... v části V.
Celkem 0,00 Kč v části V.
| Plnění, které bylo kandidujícímu subjektu / kandidátovi věřitelem poskytnuto, nebo k němuž se věřitel zavázal  | Výše dluhu v Kč  | Je-li plnění poskytnuto za cenu nižší než obvyklou, uvede se jméno, příjmení, datum narození a obec trvalého pobytu poskytovatele, případně obchodní firma nebo název právnické osoby, sídlo a identifikační číslo, bylo-li přiděleno.  | 
| Žádné údaje | ||